L' insomni i els trastorns del son han passat de ser vistos com una simple molèstia nocturna a considerar-se com un autèntic problema de salut pública. Cada cop més estudis mostren que dormir malament no només ens deixa cansats i de mal humor, sinó que s'associa amb més risc d' hipertensió, infart, ictus i insuficiència cardíaca . El cor, el cervell, el metabolisme i l'estat d'ànim paguen la factura de les nits a vela.
En els darrers anys, diferents investigacions han anat encaixant les peces: la durada i la qualitat del son, l'insomni, l'apnea obstructiva del son i altres trastorns com la síndrome de cames inquietes es relacionen amb una cascada de canvis biològics —activació simpàtica, inflamació sistèmica, progressives, alteracions hormonals i metabòlica cardiovasculars (ECV) . Repassarem amb detall què se sap avui, quins són els mecanismes implicats i què podem fer des de la consulta i des de casa per protegir tant el somni com el cor.
Insomni: què és, com és de freqüent i com es classifica
L'insomni es defineix com una insatisfacció persistent amb la quantitat o la qualitat del son , acompanyada de dificultats per conciliar-lo, mantenir-lo o despertar-se molt primerencs, amb la sensació de no poder tornar a dormir. Per parlar d'insomni clínicament rellevant, cal que aquests problemes s'associïn a repercussió durant el dia: cansament, somnolència, irritabilitat, dificultat per concentrar-se o baix rendiment.
Els trastorns del son són molt freqüents a la població general i l'insomni és el rei: segons diferents definicions, la seva prevalença oscil·la entre el 5% i el 50% . Si ens quedem només amb els símptomes nocturns (problemes per iniciar o mantenir la son), s'estima que al voltant d' un terç de la població els pateix en algun moment. A Espanya, es calcula que aproximadament una de cada cinc persones té insomni.
Les persones amb insomni solen presentar múltiples comorbiditats mèdiques i psicològiques que poden ser causa, conseqüència o ambdues coses alhora: ansietat, depressió, dolor crònic, consum de substàncies, patologia respiratòria o cardíaca. Al nostre entorn, més de la meitat dels que pateixen insomni han recorregut en algun moment a fàrmacs per dormir, sobretot benzodiazepines , mentre que són molts menys els que han rebut teràpia psicològica específica , tot i ser el tractament d'elecció.
La Classificació Internacional dels Trastorns del Son (ICSD-3) distingeix diversos tipus d'insomni, entre els quals destaquen tres grans grups: l' insomni crònic (símptomes almenys tres vegades per setmana durant 3 o més mesos, amb repercussió diürna), l' insomni de curta durada (mateixes dificultats però amb menys de 3 mesos d'evolució ) compleixen plenament els criteris anteriors o manca informació per a un diagnòstic definitiu.
Més enllà de les definicions tècniques , cal recordar que l'insomni és un símptoma que pot ser fluctuant: a temporades va i ve, pot empitjorar en èpoques d'estrès o malaltia i millorar amb canvis d'hàbits. Aquesta variabilitat fa que els estudis basats en una sola enquesta al començament del seguiment puguin infraestimar o sobreestimar el problema real.
El somni com a quart pilar de la salut cardiovascular
Les malalties cardiovasculars segueixen sent la primera causa de mort al món . La hipertensió arterial destaca com el factor de risc aïllat més rellevant: a Europa, aproximadament un de cada tres adults és hipertens, cosa que equival a més de 230 milions de persones. Tradicionalment s'han considerat tres pilars bàsics de la prevenció: alimentació saludable, activitat física regular i benestar emocional.
En els darrers anys, el somni s'ha guanyat a pols ser reconegut com el quart pilar de la salut . Nombrosos estudis han demostrat que tant la durada inadequada del son (dormir poc o, en menor mesura, massa) com la mala qualitat (son fragmentat, no reparador, presència de trastorns específics) s'associen de manera cridanera amb el desenvolupament d' hipertensió, cardiopatia isquèmica, insuficiència cardíaca, ictus i mortalitat cardiovascular.
L'evidència científica disponible recolza que les alteracions del son formin part del grup de principals factors de risc cardiovascular potencialment modificables , al nivell del tabaquisme, l'obesitat o la dislipèmia. La pèrdua crònica de son s'ha convertit en un tret de la vida moderna: horaris laborals extensos, exposició nocturna a pantalles, estrès constant i poca consciència social dels efectes a llarg termini de dormir malament porten una població cada cop més privada de son.
Diferents estudis epidemiològics han mostrat que les persones que dormen de manera habitual menys de 6 hores per nit tenen més risc d'hipertensió, malaltia coronària, ictus, obesitat, diabetis tipus 2 i síndrome metabòlica . A tot això s'hi afegeixen efectes sobre la salut mental i el rendiment cognitiu. Davant d'això, mantenir un patró de son adequat (en adults, unes 7-8 hores nocturnes, regulars i reparadores) s'associa amb un millor pronòstic cardiovascular i una esperança de vida lliure més gran d'esdeveniments.
Insomni i insuficiència cardíaca: què ens diuen els estudis
La insuficiència cardíaca és un dels grans reptes clínics diaris . Tot i les millores en el tractament farmacològic i els dispositius, continua sent una malaltia greu que redueix de manera important la quantitat i la qualitat de vida. Es calcula que prop del 70% dels problemes cardiovasculars s'expliquen per factors de risc modificables , per això l'enorme interès a identificar-los aviat i manejar-los de forma intensiva.
Un estudi de cohorts molt ampli, basat en l' Health and Retirement Study dels Estats Units, va analitzar 12.761 persones més grans de 50 anys, seguides durant 16 anys. A l'inici, un 38,4% dels participants referia almenys un símptoma d'insomni : dificultat per agafar el son, despertar nocturns, despertar precoç o sensació de son no reparador. Durant el seguiment, 1.730 persones van desenvolupar insuficiència cardíaca.
Els resultats van mostrar que cadascun dels símptomes d'insomni considerats s'associava amb un augment significatiu del risc d'insuficiència cardíaca , aproximadament 1,2 vegades més alt en comparació dels que no tenien aquests problemes de son. Però el més cridaner va ser l'efecte acumulatiu: el risc creixia progressivament amb el nombre de símptomes presents.
- Un símptoma d'insomni es va relacionar amb un risc 1,22 vegades més gran de desenvolupar insuficiència cardíaca.
- Dos símptomes es van associar amb un risc 1,45 vegades més gran.
- Tres símptomes van elevar el risc a 1,66 vegades.
- Quatre símptomes (insomni en tota la seva esplendor) van augmentar el risc a 1,80 vegades.
Aquestes dades suggereixen que els símptomes d'insomni es relacionen amb la insuficiència cardíaca tant de forma individual com acumulativa i que, per tant, s'haurien de valorar com un nou factor de risc que cal tenir en compte a la pràctica clínica. No només es tracta de preguntar per la pressió arterial, el tabac o el colesterol: també caldria incloure de manera sistemàtica una breu avaluació dels hàbits i la qualitat del son.
Ara bé, els autors i els experts que han revisat aquests estudis recorden que el panorama no és tan senzill. L'insomni és un fenomen canviant, difícil de mesurar amb precisió i molt influït per estrès, comorbiditats i factors socials . A més, en molts treballs observacionals no es pot descartar que part de l'insomni es degui a trastorns respiratoris del son com l' apnea obstructiva , que sí que sabem amb claredat que és un factor de risc cardiovascular potent.
Un altre dubte important és si l'insomni actua com a causa directa d'insuficiència cardíaca o més aviat és un marcador d'una fisiopatologia alterada més àmplia (mals hàbits de vida, inflamació, alteracions hormonals) que és la que realment condueix al dany cardíac. Cal més investigació, però a efectes pràctics, integrar la valoració del son en l'avaluació de risc cardiovascular ja és un pas assenyat.
Com l'insomni fa malbé el cor: mecanismes biològics
La relació entre insomni i malalties cardiovasculars no s'explica per un únic mecanisme, sinó per una suma de vies fisiopatològiques interconnectades . Entre les més rellevants destaquen:
En primer lloc, l'insomni sovint s'associa amb hàbits de vida poc saludables : pitjor dieta, sedentarisme, consum d'alcohol i tabac, horaris irregulars. Dormir malament empitjora el rendiment diürn i la motivació, cosa que alhora dificulta mantenir rutines sanes. S'entra així en un cercle viciós en què els mals hàbits empitjoren el somni i el mal son fa més difícil canviar els hàbits.
En segon lloc, a nivell biològic, l'insomni crònic es considera un estat d' hiperactivació condicionada . En lloc de predominar el to parasimpàtic i la relaxació durant la nit, el cos manté un nivell elevat d'activació del sistema nerviós simpàtic i de l'eix hipotàlem-hipòfisi-adrenals (HPA). Això es tradueix en augments de freqüència cardíaca, pressió arterial i secreció d'hormones de l'estrès com el cortisol.
Diversos estudis han demostrat que les persones amb insomni, especialment aquelles amb durada objectiva de son curta , presenten nivells elevats d'hormona adrenocorticotropa (ACTH) i cortisol, tant de nit com de dia. Aquesta activació crònica de l'eix HPA no només incrementa el risc cardiovascular, sinó que també afavoreix la resistència a la insulina, la diabetis tipus 2 i els trastorns psiquiàtrics com ansietat i depressió.
Un altre mecanisme clau és la inflamació sistèmica de baix grau . L'insomni i altres trastorns de son s'han vinculat amb increment de citocines proinflamatòries implicades en l'aterogènesi i amb disfunció endotelial, cosa que accelera el procés de formació de plaques d'ateroma i contribueix a la rigidesa arterial. També s'han descrit canvis en la modulació del sistema nerviós autònom, amb més activitat simpàtica i menor to vagal, que faciliten l'aparició d' arítmies.
A això s'hi afegeixen les alteracions metabòliques: la privació de son pot induir canvis en la secreció de leptina i grelina , hormones que regulen la gana, afavorint l'augment de la gana i la preferència per aliments més calòrics. A llarg termini, això es tradueix en més risc d' obesitat, dislipidèmia i síndrome metabòlica , tots molt estretament relacionats amb el desenvolupament d'ECV.
Insomni, hipertensió i altres malalties cardiovasculars
Entre els pacients amb malaltia cardiovascular establerta, la prevalença d' insomni és especialment alta . La relació és bidireccional: les MCV poden empitjorar el son (per símptomes, medicació, ansietat) i l'insomni, alhora, pot afavorir la progressió de la malaltia.
Diversos estudis observacionals i metanàlisi han trobat que l'insomni s'associa amb un augment del risc d'hipertensió arterial, insuficiència cardíaca i cardiopatia coronària , sobretot quan es combina amb una durada del son curt (menys de 6 hores). Pel que fa a la mortalitat cardiovascular, l'evidència és més heterogènia, però moltes dades apunten cap a un excés de risc de mort per ECV en els que dormen malament de manera crònica.
Un punt interessant és el paper de la predisposició genètica a l'insomni . Estudis de randomització mendeliana han mostrat que la càrrega genètica associada a patir insomni es relaciona amb més risc d'arteriopatia perifèrica, insuficiència cardíaca, malaltia coronària, ictus isquèmic, tromboembolisme venós i fibril·lació auricular. Això suggereix que, més enllà del comportament, hi ha components biològics compartits que podrien ser dianes preventives.
A més, s'ha observat que les persones que prenen medicació habitual per dormir presenten un consum més gran de fàrmacs antihipertensius . És a dir, la necessitat de recórrer a fàrmacs per dormir podria ser un senyal d‟alarma d‟un futur tractament de la tensió arterial. A hores d'ara hi ha pocs assaigs clínics ben dissenyats que valorin si tractar l'insomni redueix clarament la pressió arterial o els esdeveniments cardiovasculars, i els resultats són dispars, però la hipòtesi és cada cop més consistent.
Cal no oblidar l'estreta relació entre trastorns del son, depressió i MCV . L'insomni és un factor de risc de depressió, i la depressió s'associa a més probabilitat de desenvolupar esdeveniments cardiovasculars i pitjor pronòstic després d'un infart o un ictus. D'altra banda, l'activitat física regular apareix com un modulador potent: redueix el risc de depressió, obesitat i MCV, i alguns estudis suggereixen que pot atenuar o fins i tot neutralitzar l'excés de mortalitat associat a un somni deficient.
Altres trastorns del son i risc cardiovascular
Tot i que l'insomni concentra gran part de l'atenció, no és l'únic trastorn del son amb un impacte sobre el cor. L'apnea obstructiva del son (AOS) , la síndrome de cames inquietes o la síndrome d'hipoventilació per obesitat són exemples clars de condicions que afecten el son i augmenten el risc cardiovascular.
L'AOS és una malaltia molt freqüent, que afecta més del 20% de la població adulta . Es caracteritza per episodis repetits d'obstrucció parcial o total de la via aèria superior durant el son, que provoquen parades transitòries del flux respiratori , descensos de la saturació d'oxigen, grans oscil·lacions de la pressió intratoràcica i microdespertars (arousals) que fragmenten el son.
Aquests episodis d' hipòxia-reoxigenació intermitent activen de forma crònica el sistema nerviós simpàtic, generen estrès oxidatiu, inflamació i disfunció endotelial, i indueixen un estat d'hipercoagulabilitat i de disfunció metabòlica. El resultat és un fort increment del risc d' hipertensió, malaltia coronària, ictus, insuficiència cardíaca i arítmies com ara la fibril·lació auricular.
De fet, més de la meitat de les persones amb hipertensió presenten algun grau d'apnea del son i fins a un 70% dels que han patit una síndrome coronària aguda tenen AOS. A la pràctica, és molt freqüent trobar pacients amb hipertensió resistent (difícil de controlar amb medicació) en els quals es descobreix posteriorment una apnea del son mai diagnosticada.
La síndrome de cames inquietes (SPI) és un altre trastorn del son relacionat amb l'ECV, encara que s'ha estudiat menys. Es defineix per la necessitat imperiosa de moure les cames, pitjor a la tarda i la nit, que millora amb el moviment i empitjora en repòs. Molts pacients amb SPI presenten moviments periòdics de les extremitats durant el son que s'associen amb pics bruscos de freqüència cardíaca i pressió arterial, fragmentant el son i afavorint mecanismes neurals, metabòlics, inflamatoris i vasculars similars als descrits a l'AOS.
Finalment, la síndrome d'hipoventilació per obesitat (SHO) , caracteritzada per hipoventilació alveolar persistent en persones amb obesitat, s'associa a hipòxia crònica, hipercàpnia i risc molt alt d'hipertensió pulmonar i insuficiència cardíaca dreta. Quan coincideix amb l'AOS, el pronòstic cardiovascular empitjora encara més.
Patrons de son saludables i reducció del risc cardiovascular
Més enllà d'estudiar cada trastorn per separat, alguns treballs han analitzat la combinació de diversos components del son en una puntuació global de somni saludable . Un exemple és un estudi que va combinar dades de dues grans cohorts europees, amb més de 11.000 participants sense malaltia cardiovascular a l'inici, seguits durant uns quants anys.
En aquest treball, es va construir un índex que incloïa variables com cronotip matutí, durada del son de 7-8 hores diàries, absència d'insomni, absència d'apnea del son i absència de somnolència diürna excessiva . Cada característica saludable sumava un punt, de manera que la puntuació total podia anar de 0 a 5.
Els resultats van ser molt clars: per cada punt addicional a la puntuació de son saludable, es va observar una reducció progressiva del risc de malaltia cardiovascular . En termes relatius, comparats amb els que tenien pitjor puntuació:
- Una puntuació de 2 es va associar amb un 10% menys de risc.
- Una puntuació de 3, amb un 19% menys.
- Una puntuació de 4, amb un 38% menys.
- I una puntuació de 5, fins a un 63% menys de risc d'ECV.
Es va estimar que entre el 30% i el 60% dels esdeveniments cardiovasculars podrien ser potencialment prevenibles si les persones arribessin a un patró de son òptim en almenys quatre o cinc d'aquests components. A més, no només importava com s'adormia a l'inici: els que milloraven la seva puntuació de son saludable durant el seguiment també veien reduït significativament el seu risc , cosa que indica que mai no és tard per començar a cuidar el son.
Aquestes troballes aporten una idea potent: les intervencions clíniques i de salut pública orientades a millorar la qualitat global del son (no només a tractar un trastorn concret) podrien ser una estratègia eficaç per disminuir la càrrega de malaltia cardiovascular a la població general.
Tractament de l'insomni: més enllà de les pastilles per dormir
A la pràctica diària, molts metges d'atenció primària tendeixen a recórrer amb rapidesa a la prescripció de fàrmacs hipnòtics , sobretot benzodiazepines i, en menor mesura, alguns antidepressius sedants. Tot i això, les guies europees i americanes insisteixen que l'objectiu hauria de ser minimitzar l'ús i l'abús d'aquests medicaments , reservant-los per a períodes curts i situacions molt concretes.
Les recomanacions actuals són clares: la teràpia cognitivoconductual per a l'insomni (TCC-I) és el tractament de primera línia per a l'insomni crònic en adults de qualsevol edat. Es tracta d'un conjunt de tècniques psicològiques estructurades (educació sobre el son, reestructuració de pensaments disfuncionals, control d'estímuls, restricció del son, tècniques de relaxació…) que tenen com a objectiu trencar el cercle viciós de la hiperactivació nocturna i la por de no dormir.
Quan la TCC-I no està disponible, no és suficient per si sola o el pacient no hi pot accedir, es pot valorar l' ús de fàrmacs a curt termini (no més de 4 setmanes en general). Les benzodiazepines i alguns antidepressius han demostrat eficàcia en el tractament breu de l'insomni, però se'n desaconsella l'ús prolongat pel risc de tolerància, dependència, caigudes, deteriorament cognitiu i altres efectes secundaris, especialment en persones grans.
Altres opcions farmacològiques habituals, com antihistamínics, antipsicòtics, melatonina , productes miracle per a l'insomni o fitoteràpia compten amb evidència feble o molt limitada i, en general, les guies no les recomanen com a tractament estàndard de l'insomni crònic. De manera similar, teràpies alternatives com l'homeopatia o l'acupuntura no disposen de suport científic sòlid.
La guia de l'Acadèmia Americana de Medicina del Son també recolza la TCC-I i suggereix estratègies conductuals específiques com el control d'estímuls (associar el llit només a dormir i relaxar-se, evitant activitats excitants), la restricció del temps al llit (per augmentar la pressió de son i millorar la seva consolidació) i diferents tècniques de relaxació . La higiene del son, per si sola, és insuficient per tractar un insomni crònic consolidat, però és un punt de partida útil.
Entre les mesures bàsiques d'higiene del son que qualsevol metge pot recomanar, destaquen: mantenir horaris regulars de ficar-se al llit i aixecar-se (inclosos els caps de setmana), anar al llit només quan es tingui son, aixecar-se si no es agafa el son en un temps raonable per fer alguna cosa tranquil, assegurar un ambient adequat , temperament agradable, foscor, silenci estimulants i alcohol a les hores prèvies, limitar les migdiades (no més de 20-30 minuts, mai a última hora de la tarda), realitzar activitat física de forma regular però no just abans de ficar-se al llit, reduir al màxim l'ús de pantalles al llit i establir rutines de relaxació abans de dormir.
Tractament de l'apnea del son i altres trastorns relacionats
En el cas de l'apnea obstructiva del son, el tractament de referència és la pressió positiva contínua a la via aèria (CPAP) . Es tracta d'un dispositiu que manté la via aèria oberta durant el son mitjançant un flux constant d'aire mitjançant una màscara nasal o nasobucal. Nombrosos assaigs han demostrat que la CPAP redueix la somnolència diürna, millora la qualitat del son i la qualitat de vida dels pacients amb AOS.
Des del punt de vista cardiovascular, la CPAP ha demostrat un efecte modest però clínicament rellevant en el control de la pressió arterial , amb reduccions al voltant de 2 mmHg de mitjana, especialment marcades en pacients amb hipertensió resistent o hipertensió nocturna predominant. Per obtenir aquests beneficis, sol ser necessari un ús de com a mínim 4 hores per nit de forma regular.
Les dades sobre si la CPAP redueix de forma clara els esdeveniments cardiovasculars més grans (infart, ictus, mort cardiovascular) són més complexes. En prevenció primària, l'evidència apunta cap a un efecte protector mentre que en prevenció secundària (pacients que ja han patit un esdeveniment) els resultats han estat menys concloents. És probable que hi hagi perfils específics de pacients més vulnerables als efectes nocius de l'AOS , en què el tractament sí que tingui un impacte més gran, per la qual cosa s'aposta per una medicina del son més personalitzada.
A més de la CPAP, hi ha dispositius d'avenç mandibular (DAM) que reposicionen la mandíbula cap endavant per mantenir la via aèria oberta, especialment útils en casos lleus o moderats d'AOS. Tot i que solen ser menys eficaços que la CPAP en apnees severes, alguns estudis mostren que, en termes de reducció de la pressió arterial, poden oferir beneficis comparables a determinats pacients. Un tractament emergent és l' estimulació del nervi hipoglòs , que augmenta el to muscular de la llengua durant el son per evitar el col·lapse faringi; els resultats inicials són prometedors, però encara calen més estudis a llarg termini.
A la síndrome d'hipoventilació per obesitat, el tractament combina pèrdua de pes, suport ventilatori (CPAP o BiPAP, segons el cas) i maneig intensiu dels factors de risc associats. Amb l'SPI, l'abordatge inclou correcció de la possible deficiència de ferro , mesures d'higiene del son i, de vegades, fàrmacs específics, sempre valorant l'impacte sobre l'estructura del son i el possible risc cardiovascular.
Insomni, comorbiditat i impacte a la vida real
La manca de son de qualitat no només passa factura al cor: també afecta de ple la cognició, l'estat d'ànim i la funcionalitat . Durant la nit, especialment pel somni d'ones lentes ia la fase MOR (REM), el cervell consolida la memòria i reforça les connexions neuronals. Quan aquestes fases s'interrompen repetidament per despertars, insomni o apnees, apareixen oblits freqüents, dificultat per concentrar-se, menor capacitat d'aprenentatge i fins i tot més susceptibilitat a malalties neurodegeneratives.
A nivell emocional, després d'una sola nit de mal dormir ja s'observa un augment de la irritabilitat, la tristesa i la labilitat emocional , juntament amb una caiguda en l'energia i la motivació. Quan el problema es cronifica, augmenten de manera notable el risc d' ansietat i depressió . Estudis han demostrat que dormir menys de 4,5 hores per nit durant una setmana redueix de manera clara el benestar emocional i altera la manera com el cervell processa les emocions.
L´experiència clínica d´unitats especialitzades del son és molt il·lustrativa. Molts pacients acudeixen queixant-se de fallades de memòria, manca de concentració o “boira mental” i no sempre són conscients del pes que té la mala qualitat del son en aquests símptomes. En tractar l'insomni, optimitzar el descans i, quan pertoca, tractar l'apnea del son, no és estrany veure millores tant en el control de la pressió arterial com en el rendiment cognitiu i l'estat d'ànim.
La pandèmia de COVID-19 va posar encara més de manifest aquest problema: diversos estudis han mostrat una incidència més gran de símptomes d'insomni entre els professionals sanitaris que van treballar en primera línia davant del virus, en comparació amb altres treballadors. El treball a torns, per si mateix, s'associa amb un augment del risc d'ECV, probablement per la desalineació circadiana crònica , la privació de son i els canvis en l'alimentació i l'activitat física.
Darrere de tot això hi ha també un component social i polític: malgrat l'evidència disponible que relaciona de manera clara els trastorns del son amb la salut cardiovascular i altres conseqüències, encara no hi ha un pla estratègic ampli per protegir la salut del somni de la població. Es reclamen accions urgents per promoure el son com a hàbit saludable, garantir el dret a dormir en condicions adequades ( soroll ambiental , horaris laborals, conciliació) i fomentar la investigació que permeti un abordatge més precís i personalitzat dels trastorns del son.
Tot apunta que cuidar el somni és molt més que “no tenir ulleres” : implica protegir el cor, el cervell, el metabolisme i la salut mental. Integrar l'avaluació del son a la pràctica clínica rutinària, prioritzar les teràpies conductuals davant la sobreprescripció d'hipnòtics, diagnosticar i tractar l'apnea del son i educar la població en hàbits de son saludables són passos clau per reduir una part gens menyspreable del risc cardiovascular que avui assumim.
