No tothom sap què és la desensibilització sistemàtica i quina és la funció que té concretament. La desensibilització sistemàtica és una tècnica conductual que s'utilitza de forma freqüent per tractar pors, ansietat i fòbies , així com determinats problemes d'evitació i alguns símptomes d'estrès posttraumàtic. Quan es fa servir aquest mètode, la persona aprèn tècniques de relaxació i s'exposa gradualment a un estímul que li produeix ansietat, por o fòbia, fins que aquest estímul deixa de generar una resposta intensa.
Definició i fonaments de la desensibilització sistemàtica
La desensibilització sistemàtica és una tècnica d'intervenció psicològica basada en els principis del condicionament clàssic i del contracondicionament . En ella, una persona es veu obligada (sempre de forma voluntària i acordada) a estar exposada de manera gradual a l'estímul que li produeix ansietat mentre realitza alhora un exercici de relaxació o de calma fisiològica per reduir els símptomes d'ansietat. D'aquesta manera es va substituint la resposta de por per una resposta incompatible amb l'ansietat , com ara la relaxació o la sensació de seguretat.
Des d'un punt de vista teòric, la tècnica parteix de la idea que determinats estímuls (per exemple, un gos, un avió, una escena social o un record traumàtic) han quedat associats a una resposta condicionada d'ansietat . La desensibilització sistemàtica busca que, davant d'aquests mateixos estímuls, es generi de manera automàtica una resposta diferent: calma, control i sensació de seguretat . Aquest procés es coneix com a contracondicionament , perquè es “desaprèn” l'associació anterior per crear-ne una de nova.
Tradicionalment s'explicava la seva eficàcia a través del concepte d' inhibició recíproca : no és possible estar profundament relaxat i molt ansiós alhora, de manera que la relaxació “bloqueja” l'ansietat. Avui se sap que, a més d'aquest principi, hi intervenen processos d' habituació (l'organisme s'acostuma a l'estímul), l'extinció (es trenca l'associació estímul-por), la reestructuració cognitiva (canvien les idees sobre el perill) i l'augment de l' autoeficàcia (la persona comprova que pot manejar el que abans evitava).
A la pràctica moderna, la desensibilització sistemàtica sol integrar-se amb psicoeducació sobre l'ansietat , tècniques somàtiques d'autoregulació (respiració diafragmàtica, relaxació muscular, orientació sensorial) i un treball relacional curós entre terapeuta i pacient, per garantir que el procés es viu des de la seguretat i no com una agressió.
En aquest context és primordial aprendre sobre la relaxació . El professional (psicòleg clínic, terapeuta cognitivoconductual o un altre terapeuta acreditat) ensenyaria al client, per exemple a qui té por de volar, les tècniques de relaxació. És similar a la meditació: hi ha uns passos exactes que cal seguir per aconseguir l'autocontrol. El terapeuta podria començar demanant al client que tanqui els ulls, se sent en una posició còmoda i relaxi tots els músculs, prestant especial atenció a la respiració lenta i natural . El terapeuta llegirà el guió i encoratjarà el client a relaxar cada múscul del seu cos des del cap fins als peus . L'objectiu és portar el client a un estat físic el més relaxat i segur possible.
Les fases de la desensibilització sistemàtica
La desensibilització sistemàtica és un tipus de teràpia conductual basada en el principi del condicionament clàssic. Va ser desenvolupada per Joseph Wolpe durant la dècada de 1950 i des de llavors es considera una de les tècniques pioneres en modificació de conducta. Aquesta teràpia té com a objectiu eliminar o reduir la resposta de por duna fòbia i substituir-la per una resposta de relaxació o de calma. Per això empra el contra-condicionament i es recolza en una exposició gradual i estructurada.
Hi ha tres fases clàssiques en el tractament (tot i que a la pràctica se solen afegir passos previs d'avaluació i psicoeducació):
Ensenyament de la tècnica de relaxació
Primer, se li ensenya al pacient una tècnica de relaxació muscular profunda i exercicis de respiració. Aquestes tècniques poden ser exercicis de respiració diafragmàtica , relaxació muscular progressiva o meditació guiada . També es pot utilitzar visualització de llocs segurs o tècniques de relaxació autògena (repetició de frases que indueixen calma).
Aquest pas és molt important a causa de l'anomenada inhibició recíproca , on una resposta s'inhibeix perquè és incompatible amb una altra. En el cas de les fòbies, els temors impliquen tensió i activació fisiològica, i aquesta tensió és incompatible amb la relaxació profunda. Per això s'entrena el pacient fins que és capaç d'induir un estat de calma en pocs minuts, fins i tot davant de sensacions corporals d'activació.
A més del benefici immediat de baixar l'activació, aquest entrenament reforça la sensació de control intern : la persona descobreix que té eines per influir en el seu cos i les seves emocions, una cosa clau per enfrontar-se després als estímuls temuts.
Crear una jerarquia de por
En segon lloc, el pacient i el terapeuta creen una jerarquia de por o una jerarquia d'ansietat que comença en els estímuls que creen la menor ansietat i s'acumula en etapes fins a les imatges o situacions que provoquen més por. Per això es llisten entre 10 i 15 situacions relacionades amb el problema (per exemple, diferents escenaris amb gossos, avions, espais tancats, escenes socials, etc.) i s'ordenen de menor a més intensitat.
Sovint es fa servir una escala d' Unitats Subjectives d'Ansietat (USAs o UDS) , que va de 0 a 100, on 0 significa absència d'ansietat i 100 el màxim malestar que la persona pugui imaginar. Es busca que hi hagi graons graduals , per exemple, increments de 10 punts, perquè el pas d'un ítem a un altre sigui assumible.
La llista és crucial ja que proporciona una estructura per a la teràpia . Permet avançar de manera ordenada, mesurar el progrés, ajustar la dificultat i evitar salts massa bruscs que puguin generar desbordament. Una jerarquia mal construïda (massa ambigua o amb salts molt grans) dificulta l'aprenentatge i augmenta el risc d'abandó.
Ascendir en la jerarquia de la por
En tercer lloc, el pacient ascendeix a la jerarquia de la por, començant amb els estímuls menys desagradables i practicant la seva tècnica de relaxació a mesura que avança. Quan se sent còmode amb un nivell de la jerarquia (és a dir, ja no té por significativa davant d'aquest estímul ) passa a la següent etapa.
Si el pacient ho passa malament, podeu tornar a una etapa anterior i recuperar el vostre estat relaxat. Aquest principi respecta el ritme individual i evita que lexposició es converteixi en una experiència traumàtica. El terapeuta monitoritza contínuament el nivell d'ansietat (per exemple, demanant que puntuï les USAs) per decidir si es manté, s'avança o es retrocedeix a la jerarquia.
El pacient repetidament imagina (o s'enfronta de forma real) a cada situació fins que gairebé no evoca ansietat, cosa que indica que la teràpia està tenint èxit. Aquest procés es repeteix mentre es treballa en totes les situacions de la jerarquia d'ansietat fins que cap no provoca malestar intens.
Actualment, molts professionals amplien aquests tres passos clàssics amb altres elements importants:
- Psicoeducació sobre l'ansietat: explicar com funciona l'ansietat, la corba d'activació i habituació i el paper de l'evitació.
- Detecció de desencadenants externs i interns: situacions, llocs, pensaments, sensacions corporals que disparen la por.
- Entrenament en observació de sensacions corporals sense catastrofitzar-les, especialment útil quan la por se centra en el propi cos (taquicàrdia, mareig, urgència intestinal, etc.).
- Avaluació continua del progrés i ajustament de la jerarquia o les tècniques de regulació segons sigui necessari.
Investigació de Joseph Wolpe i bases científiques
Joseph Wolpe, psiquiatre sud-africà, va ser qui va desenvolupar formalment la desensibilització sistemàtica. Les seves investigacions inicials es van realitzar amb neurosis induïdes en gats , aplicant el principi que una resposta incompatible amb l'ansietat (en aquest cas, menjar) es podia utilitzar mentre s'acostava de manera gradual a l'estímul que generava por. Posteriorment va adaptar el procediment a éssers humans.
Un exemple clàssic és el d?un noi de 18 anys amb una forta compulsió al rentat de mans. El trastorn implicava una por intensa a contaminar els altres amb orina . Després d'orinar, el pacient se sentia obligat a passar 45 minuts netejant-se els genitals, dues hores rentant-se les mans i quatre hores a la dutxa . La seva vida estava seriosament limitada per aquests rituals.
El tractament va consistir a col·locar el jove en un estat de relaxació i després demanar-li que s'imaginés escenes de baixa ansietat (com un home desconegut tocant un lavabo d'aigua que conté una gota d'orina). A mesura que l'ansietat del pacient es dissipava gradualment, Wolpe augmentava la intensitat de les escenes, incrementant la concentració imaginària d'orina.
A més, es va presentar una veritable ampolla d'orina a distància i es va anar apropant el pacient en passos graduals. Finalment, Wolpe va poder aplicar gotes d'orina diluïda al revers de la mà del pacient sense evocar ansietat rellevant. Un seguiment 4 anys més tard va revelar la remissió completa dels comportaments compulsius . Aquest cas il·lustra com la combinació de relaxació i exposició gradual pot transformar respostes profundament arrelades.
Estudis posteriors i metaanàlisi han confirmat que les tècniques d'exposició (inclosa la desensibilització sistemàtica i l'exposició progressiva sense relaxació) són molt eficaces en el tractament de fòbies específiques, ansietat social i determinats símptomes d'estrès posttraumàtic. També s'han adaptat versions en realitat virtual per a pors com ara volar, conduir o parlar en públic, amb resultats molt prometedors.
Exemple pràctic de desensibilització sistemàtica
Imagina que tens por dels gossos i vols considerar aquest tipus de teràpia per poder afrontar-ho i deixar de témer-los. Potser si tens el gos a 5 metres de distància només ho consideris una amenaça petita, però un gos que es mou i s'acosta a tu fins a estar a un metre de distància pot resultar molt amenaçador i l'ansietat comença a aparèixer de sobte.
Amb lajuda dun terapeuta, es podria dissenyar una jerarquia de por als gossos . Per exemple:
- Veure la paraula “gos” escrita en un full.
- Veure dibuixos de gossos petits.
- Veure fotografies de gossos tranquils.
- Veure vídeos curts de gossos passejant amb corretja.
- Observar un gos reial a gran distància (20 metres).
- Apropar-se a 10 metres d'un gos tranquil amb el propietari.
- Estar a 5 metres del gos mentre està assegut.
- Apropar-se a 2 metres i romandre quiet uns minuts.
- Acaronar breument el gos si la por ha disminuït prou.
En paral·lel, aprens la tècnica de relaxació profunda . A les primeres sessions es pot treballar només en imaginació, demanant-te que imagines el gos davant teu com una de les situacions menys amenaçants de la jerarquia. Mentre sostens aquesta imatge, practiques la respiració diafragmàtica i la relaxació muscular fins que el nivell d'ansietat baixa clarament.
Progressivament s'avança a escenes més intenses de la llista i, quan ja no produeixen una ansietat significativa en imaginació, es passa a l' exposició en viu : veure gossos reals a diferents distàncies, sempre amb el suport del terapeuta i utilitzant les tècniques de regulació apreses.
La quantitat de sessions requerides depèn de la gravetat de la fòbia . Generalment poden ser suficients entre 4 i 6 sessions per a casos simples, i fins a 12 o més per a una fòbia severa o per a problemes més complexos. La teràpia es considera completada quan s'assoleixen els objectius terapèutics acordats (per exemple, poder passejar pel carrer on hi ha gossos sense atacs de pànic), encara que no s'exigeixi necessàriament la desaparició absoluta de qualsevol ansietat.
L'exposició es pot fer de dues maneres principals:
- In vitro: el pacient imagina l'exposició a l'estímul que li fa por, guiat pel terapeuta.
- In vivo: el pacient s'exposa realment a l'estímul temut a la vida real, amb acompanyament i planificació.
En algunes clíniques també s'utilitza l' exposició mitjançant realitat virtual , especialment útil quan els estímuls són difícils de recrear amb seguretat (com volar amb avió) o quan el pacient se sent més preparat per començar en un entorn controlat per ordinador.
Aquesta tècnica per eliminar la por, l'ansietat o les fòbies també s'utilitza per reduir l'estrès i l'evitació en altres àrees, com ara determinades disfuncions sexuals, problemes d'insomni, consum de substàncies o por de procediments mèdics. Són tècniques que continuen utilitzant-se per la seva efectivitat, però és important tenir present que per fer-les cal estar preparat emocionalment i tenir voluntat real de canvi.
Si realment no es vol fer aquesta teràpia i la persona està massa sensible a l'estímul, pot ser que a meitat de les sessions decideixi abandonar-la, deixant la feina a mitges i augmentant la frustració. En aquest sentit, si la persona sent que vol superar aquestes pors perquè li resten qualitat de vida , serà clau mantenir un compromís raonable amb el procés, comunicar les dificultats que apareguin i ajustar el ritme al costat del professional.
A quins problemes s'aplica la desensibilització sistemàtica?
La desensibilització sistemàtica s'utilitza de forma preferent en trastorns d'ansietat i fòbies específiques , però el camp d'aplicació és més ampli. Algunes de les situacions en què pot ser útil són:
- fòbies específiques: por de volar, als insectes, a les altures, als gossos, a la sang, a les injeccions, a conduir, a determinats animals, etc.
- Ansietat social: por a parlar en públic, a ser observat mentre es menja, a iniciar converses, a participar en reunions.
- Trastorn d'estrès posttraumàtic: exposició gradual a records, imatges o situacions que recorden un trauma, combinada amb tècniques de regulació i un treball acurat sobre la seguretat.
- Problemes psicosomàtics i por de sensacions corporals: por de la taquicàrdia, del mareig, de la urgència intestinal, que porta a evitar activitats físiques o socials.
- Altres problemes d'evitació: determinades disfuncions sexuals, algunes addiccions, por de procediments mèdics o dentals, o rebuig intens a contextos concrets (per exemple, hospitals).
En tots aquests casos, la lògica és similar: enfrontar de manera gradual allò que s'evita , en un context de seguretat i amb eines per manejar l'ansietat, fins que la resposta de por perd força i la persona recupera llibertat de moviment i decisió.
Diferències amb altres tècniques dexposició
La desensibilització sistemàtica forma part de la família de les tècniques dexposició , però no és lúnica. És útil distingir-la d'altres enfocaments per comprendre quan pot ser més adient:
- Exposició progressiva sense relaxació: la persona s'exposa de manera gradual als estímuls ansiògens, com a la DS, però sense entrenar explícitament una resposta incompatible (relaxació). L'element clau és romandre en la situació fins que l'ansietat disminueix per si sola, confiant en la habituació i en la extinció de l'associació por-estímul.
- inundació: consisteix a enfrontar-se des del principi als estímuls que generen la màxima ansietat, sense graduació. A causa de la duresa i l'elevat risc d'abandonament, avui s'utilitza poc i es reserva, si de cas, per a casos molt concrets i sempre sota supervisió experta.
A la pràctica, molts terapeutes combinen elements d'aquestes tècniques i trien l'enfocament segons la història del pacient, la intensitat del problema i la capacitat de regulació . La desensibilització sistemàtica sol ser especialment recomanable quan:
- La persona es beneficia de tenir una sensació clara de control gràcies a la relaxació.
- Hi ha por intensa a les sensacions corporals i convé ensenyar primer a regular el cos.
- Es vol introduir el treball d'exposició de manera més amable i gradual.
Requisits, limitacions i seguretat del procés
Perquè la desensibilització sistemàtica funcioni de manera òptima és important tenir en compte diversos factors:
- Compromís actiu del pacient: la tècnica exigeix pràctica entre sessions, disposició a exposar-se a situacions incòmodes i honestedat per comunicar allò que es va sentint.
- Guia professional qualificada: un psicòleg o terapeuta amb formació específica pot avaluar si la DS és l'abordatge més adequat, adaptar la intensitat de l'exposició, detectar signes de desregulació (per exemple, dissociació, desmais vasovagals) i combinar-la amb altres enfocaments quan sigui necessari.
- Ritme adequat: avançar massa ràpid pot disparar mecanismes de defensa (fugida, bloqueig, col·lapse), mentre que avançar massa lent pot cronificar l'evitació. Es busca un ritme desafiador però tolerable.
- Capacitat d'imaginació a l'exposició in vitro: si la persona té dificultats importants per visualitzar escenes, pot ser preferible passar abans a l'exposició en viu o recolzar-se en recursos com ara fotos, vídeos o realitat virtual.
- Consideració de problemes complexos: en casos de trauma complex, inestabilitat emocional intensa, consum actiu de substàncies o trastorns greus, sol ser necessari un període més ampli d'estabilització i treball de recursos abans de fer servir exposició de forma sistemàtica.
Entre les limitacions més assenyalades es troben:
- La tècnica se centra sobretot en modificar la resposta de por davant de certs estímuls, i no sempre aborda per si sola les causes profundes o els conflictes emocionals que poden estar a l'origen del problema.
- Pot resultar un procés lent i exigent: algunes persones es frustren si no veuen canvis ràpids o si no arriben a exposar-se als ítems més alts de la jerarquia.
- L'èxit depèn en gran mesura de la pràctica constant i de la qualitat de la relació terapèutica; sense aquests elements, és més probable l'abandó.
Tot i així, l'evidència disponible indica que, quan s'aplica de manera acurada i adaptada, la desensibilització sistemàtica és una eina molt potent per recuperar llibertat, confiança i qualitat de vida davant de pors, fòbies i evitacions que abans semblaven inamovibles.
En aprendre com funciona l'ansietat, entrenar respostes de relaxació, construir una jerarquia de situacions temudes i recórrer-la pas a pas amb suport professional, moltes persones aconsegueixen tornar a fer activitats que havien renunciat durant anys: viatjar, conduir, relacionar-se, anar a revisions mèdiques o simplement caminar tranquil·les pel carrer. Això converteix la desensibilització sistemàtica en una aliada molt valuosa per als que volen deixar d'estar governats per la por i començar a triar la seva vida amb més llibertat.